ARCHIVÉE - Rapport sur l'aide à la vie autonome

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Directives

ICD# 455937 (2014-2015)

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez dans ce document sont recueillis conformément à la Loi sur le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien pour évaluer le rendement, affecter des fonds et à déterminer, au besoin, l'admissibilité en matière de remboursement. Les renseignements personnels sont utilisés par les employés affectés au Programme pour la prévention de la violence familiale d'Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) qui doivent connaître l'information de façon à répondre à votre demande et/ou à satisfaire aux exigences du programme. En général, nous ne partageons pas les renseignements personnels avec d'autres ministères fédéraux. Cependant, dans des circonstances exceptionnelles, certains renseignements propres à un cas pourraient être discutés avec un homologue de Santé Canada et/ou de la province/du territoire de résidence du bénéficiaire. Les renseignements personnels seront conservés pour une période de cinq ans pour ensuite être transférés aux archives. Les individus ont le droit à la protection et l'accès de leurs renseignements personnels en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. L'information recueillie est décrite auprès du Conseil du Trésor sous le fichier de renseignements personnels AIN PPU 502 présenté sur le site : InfoSource.

Nom du bénéficiaire du financement

Numéro du bénéficiaire

Période du rapport (AAAAMMJJ)

De

À

Renseignements sur le client

Numéro de la bande Prénom Nom de famille Genre Date de naissance (AAAA
MMJJ)
Nom de l'établissement ou de la famille d'accueil (s'il y a lieu) Parent / Tuteur / Fiduciaire (Champ optionnel) Prénom et nom de famille Date de l'évaluation (AAAA
MMJJ)
Type de service nécessaire évalué Type de service offert Date de début des soins (AAAA
MMJJ
Date de fin des soins (AAAA
MMJJ)
Tarif
($)
Unité tarifaire Nombre total d'unité Total ($)
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               
                               

Total

Les renseignements fournis sont exacts au meilleur de mes connaissances.

Prénom

Nom de famille

Titre

Date (AAAAMMJJ)

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