Certificat sécurisé de Statut Indien (CSSI) Déclaration du répondant

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Protégé B (une fois rempli)

Renseignements généraux

Un répondant est une personne autre que vous-même qui confirme votre identité et exécute les tâches suivantes gratuitement.

Votre répondant :

  • doit être âgé d’au moins 18 ans;
  • doit vous connaître depuis au moins deux (2) ans; un répondant qui connaît le demandeur est en mesure de confirmer certains attributs personnels du demandeur, notamment son nom, son âge approximatif, son lieu de naissance, sa description physique et certains antécédents, comme le lieu de résidence;
  • doit être disponible pour une vérification par les Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC);
  • doit résider au Canada ou aux États-Unis.

Votre répondant doit faire partie de la liste suivante :

  • Registraire des Indiens ou administrateur du Registre des Indiens;
  • Commissaire à l'assermentation;
  • Chef ou conseiller élu de la bande à laquelle le demandeur est affilié;
  • Dentiste, médecin, optométriste, pharmacien ou chiropraticien;
  • Juge, magistrat ou agent de police (Premières Nations, municipale, provinciale, territoriale ou de la GRC);
  • Avocat;
  • Maire;
  • Ministre d’une religion autorisé à célébrer des mariages en vertu d’une loi provinciale ou territoriale;
  • Notaire;
  • Maître de poste;
  • Directeur d’une école primaire ou secondaire;
  • Expert-comptable;
  • Ingénieur;
  • Cadre supérieur ou professeur dans un collège communautaire ou une université;
  • Travailleur social autorisé;
  • Vétérinaire;

Membre de la famille agissant à titre de répondant :

Un membre de la famille peut faire office de répondant s’il/si elle est âgé(e) de 18 ans ou plus, s’il/si elle réside au Canada ou aux États-Unis, peut être contacté(e) par AADNC à des fins de vérification et s’il respecte les critères.

À noter qu’un parent ou un tuteur légal qui présente une demande de CSSI pour un enfant ou un adulte à charge ne peut aussi servir comme répondant pour cet enfant ou adulte à charge.

Le répondant doit, s’il est utilisé pour les demandes envoyées par la poste (CSSI pour l’intérieur du Canada uniquement) :

  • Remplir et signer le formulaire de déclaration du répondant (83-111F);
  • Écrire « Ceci est une représentation authentique de (nom du demandeur, ou de l’enfant ou de l’adulte à charge) » au verso de l’une (1) des deux photographies récentes de style passeport. Le répondant doit aussi signer et dater le verso de la photographie;
  • Signer et dater une photocopie recto-verso des documents à l’appui de l’identité du demandeur.

Le répondant doit, s’il est utilisé pour remplacer une pièce d’identité (CSSI pour l’intérieur du Canada uniquement) :

  • Remplir et signer le formulaire de déclaration du répondant (83-111F);
  • Écrire « Ceci est une représentation authentique de (nom du demandeur, ou de l’enfant ou de l’adulte à charge) » au verso de l’une (1) des deux photographies récentes de style passeport. Le répondant doit aussi signer et dater le verso de la photographie.

S’il n’y a pas de répondant admissible qui vous connaît depuis au moins deux (2) ans, vous devez fournir une déclaration solennelle en guise et lieu de répondant (83-112F) et nommer deux (2) personnes, à titre de référence, qui ne vous sont pas apparentées. Ce formulaire doit être rempli en présence d’un commissaire à l’assermentation, d’un notaire ou d’un avocat.

 

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Tous les renseignements personnels communiqués dans ce document sont recueillis par Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) en vertu de la Loi sur les Indiens. Toute personne a droit à la protection des renseignements personnels la concernant, et à l’accès à ces renseignements, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements sont fournis volontairement. Si les renseignements fournis sont insuffisants, la demande pourrait être considérée invalide et pourrait occasionner des délais dans le temps de traitement. Ces renseignements font l’objet d’une vérification systématique, y compris d’une vérification en fonction du Registre des Indiens. AADNC peut recueillir des renseignements personnels auprès des administrateurs du Registre des Indiens à des fins de réception des demandes. Ces renseignements seront traités et utilisés, dans l’exécution de ces fonctions, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les détails supplémentaires sur la collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels figurent dans le fichier de renseignements personnels AIN PPU 110 .

Mise en garde à tous les demandeurs et répondants

Le CSSI demeure en tout temps la propriété du gouvernement du Canada et doit être utilisé uniquement par la personne au nom de laquelle il est délivré. Toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire, ou relative à tout document fourni à l’appui de la demande – y compris la dissimulation de tout fait important, la vente d’un CSSI ou l’autorisation de son utilisation par un autre organisme ou personne d’utiliser votre CSSI – peut entraîner des poursuites judiciaires et justifier la révocation du CSSI et le refus de sa délivrance dans l’avenir.


Renseignements sur le demandeur

(Écrire en lettres moulées, à l’encre noire ou bleu foncé)

1. Nom de famille du demandeur


2. Prénom(s) du demandeur



Nom de famille de l’enfant ou de l’adulte à charge (à remplir uniquement si la déclaration du répondant concerne une demande pour enfant ou adulte à charge (83-108F/83-131F)) 



Prénom de l’enfant ou de l’adulte à charge (à remplir uniquement si la déclaration du répondant concerne une demande pour enfant ou adulte à charge (83-108F/83-131F)) 



3. No au Registre des Indiens (si la demande concerne un adulte, inscrire le No au Registre des Indiens du demandeur; si la demande concerne un enfant ou un adulte à charge, inscrire le No au Registre des Indiens de l’enfant ou de l’adulte à charge) 

 
4. J’atteste que je suis la personne désignée ci-dessus (et, s’il y a lieu, le parent ou le tuteur légal de l’enfant ou de l’adulte à charge mentionné ci-haut).
Signature du demandeur


X


Date (AAAAMMJJ)






Renseignements et déclaration du répondant

1. Nom de famille du répondant
(Nom defamille)


2. Prénom(s) du répondant



3. Adresse (résidence permanente)

Numéro/Rue/Appartement/ Boîte postale



Ville




Province/ Territoire/État



Code postal/ZIP




4. Profession du répondant (voir la liste sous la section Renseignements généraux)


5. Nom de l’organisation/l’entreprise



6. No de téléphone (jour)

(      )

7. Je connais le demandeur depuis

_____________ ans (au moins 2 ans)


Je déclare solennellement que j’ai au moins 18 ans, et je confirme que je connais le demandeur ci-dessus depuis au moins deux (2) ans. Je reconnais que toute déclaration fausse ou trompeuse dans la présente déclaration du répondant, ou relative à tout document fourni à l’appui de la demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut entraîner des poursuites judiciaires et justifier la révocation du CSSI et/ou le refus de délivrance d’un CSSI dans l’avenir.

Signature du répondant

X
Date (AAAAMMJJ)



INTER 83-111F 2012-10-01 7530-20-005-9355