INTÉRIEUR DU CANADA Certificat sécurisé de Statut Indien (CSSI) Demande pour adultes âgés de seize (16) ans ou plus

Format PDF - Imprimer seulement   (92 Ko, 4 Pages)

Avis d'accessibilité

Si vous avez besoin d'aide pour accéder le format PDF, visitez la section d'aide.





Protégé B (une fois rempli)

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Tous les renseignements personnels communiqués dans ce document sont recueillis par Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) en vertu de la Loi sur les Indiens. Toute personne a droit à la protection des renseignements personnels la concernant, et à l’accès à ces renseignements, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements sont fournis volontairement. Si les renseignements fournis sont insuffisants, la demande pourrait être considérée invalide et pourrait occasionner des délais dans le temps de traitement. Ces renseignements font l’objet d’une vérification systématique, y compris d’une vérification en fonction du Registre des Indiens. AADNC peut recueillir des renseignements personnels auprès des administrateurs du Registre des Indiens à des fins de réception des demandes. Ces renseignements seront traités et utilisés, dans l’exécution de ces fonctions, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les détails supplémentaires sur la collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels figurent dans le fichier de renseignements personnels AIN PPU 110 .

Conseils pratiques afin de remplir la demande de CSSI

  • Remplir toutes les sections et signer la demande. L’omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire et de soumettre tous les documents exigés entraînera le refus de votre demande et celle-ci vous sera retournée.
  • Renseignements personnels (section A)
    Si le nom à la section A est différent de celui qui figure sur le certificat de naissance ou les pièces d’identité, vous devez fournir les documents originaux suivants qui s’appliquent: ordonnance d’adoption, changement de nom légal, certificat de mariage ou autres documents légaux.

    De plus, si le nom diffère de celui dans le Registre des Indiens, un administrateur du Registre des Indiens ou un bureau régional d’AADNC devra modifier l’information dans le Registre des Indiens avant la présentation de la demande de CSSI.
  • Preuve de naissance (section B)
    Vous devez fournir votre certificat de naissance original. Remarque : si vous êtes né(e) au Québec, seuls les certificats de naissance délivrés par le Directeur de l’état civil de la province du Québec à partir du 1er janvier 1994 sont acceptés. Si vous êtes né(e) au Manitoba, le certificat de naissance du registraire de division/district du Manitoba n’est pas accepté. Si vous êtes âgé de plus de 65 ans, un certificat de baptême délivré par une église est acceptable.
  • Certificat Sécurisé de Statut Indien (CSSI) (section C – demande de remplacement ou de renouvellement seulement)
    Si un CSSI a été délivré précédemment, il doit être présenté, quelle que soit sa validité. Si votre CSSI a été perdu, volé, endommagé ou détruit, une déclaration solennelle (83-113F) remplie et signée en présence d’un commissaire à l’assermentation, d’un notaire ou d’un avocat doit également être fournie.
  • Documents à l’appui de votre identité (section D)
    Vous devez présenter l’ un (1) des documents valides suivants : un CSSI, passeport canadien ou américain, permis de conduire Plus ou carte d’identité Plus, carte NEXUS ou EXPRES ou deux (2) pièces d’identité valides délivrées par un gouvernement fédéral, provincial, territorial ou de l’État. Ensemble, les pièces d’identité présentées doivent inclure votre nom, photographie et votre signature. S’il vous est impossible de fournir ces documents, une pièce d’identité valide suffit si elle est accompagnée d’une déclaration du répondant (83-111F). Le répondant doit signer et dater le verso d’ une (1) des deux photographies récentes de style passeport. D’autres renseignements concernant ces exigences sont inclus dans la déclaration du répondant (83-111F).
  • Code d’activation (section F)
    Choisissez un code d’activation numérique de quatre chiffres. On vous demandera d’inscrire le code d’activation à deux reprises. IMPORTANT : Veillez à détacher votre portion du code d’activation. Sur réception de votre CSSI, vous devrez l’activer par téléphone en utilisant le code d’activation choisi.
  •  Photographies
    Deux (2) photographies non retouchées, identiques, de qualité commerciale et de style passeport doivent accompagner votre demande (voir la section sur les photographies pour les spécifications des photographies CSSI).
  • Demandes envoyées par la poste
    Si vous faites la demande du CSSI par la poste, vous devez également fournir une déclaration du répondant (83-111F). Le répondant doit également apposer sa signature au verso d’une (1) photo de style passeport et sur une photocopie (recto–verso) de chaque document à l’appui de votre identité. Vous devez joindre un certificat de naissance original et tout document établissant le lien entre les noms. Tous les originaux vous seront retournés par la poste une fois qu’ils auront été traités. Faites parvenir les demandes à l’adresse suivante :
    Unité de traitement nationale du CSSI, 10, rue Wellington, Gatineau (QC) K1A 0H4.

Pour de plus amples renseignements sur le certificat sécurisé de statut indien, composez sans frais le 1-800-567-9604, envoyez un courriel à InfoPubs@aadnc-aandc.gc.ca ou consultez le site Web d’AADNC.


Photographies

Important : Deux (2) photographies non retouchées, identiques, de qualité commerciale et de style passeport doivent accompagner votre demande.

Dimensions et papier

  • Le visage sur la photo, du menton au sommet de la tête (sommet naturel de la tête), doit mesurer entre 31 mm (1 1/4 po) et 36 mm (1 7/16 po).
  • Les photos doivent mesurer 50 mm sur 70 mm (2 po de large sur 2 3/4 po de long).
  • Les photos doivent être un gros plan de la tête et des épaules, de manière que le visage occupe environ 25 p. 100 de la photo.
  • Les photos doivent être imprimées sur du papier photographique ordinaire de haute qualité (le papier lourd est inacceptable).
  • Les photos en noir et blanc ou en couleur sont acceptables.

Informations sur l’image

  • Les photos fournies seront imprimées sur le CSSI.
  • Les photos doivent être prises sur un fond blanc ou de couleur pâle afin que les traits du demandeur ressortent clairement contre le fond.
  • Les ombres ne sont pas acceptables. L’éclairage doit être uniforme pour éviter les ombres sur le visage ou les épaules, autour des oreilles ou à l’arrière-plan.
  • Il ne doit y avoir aucune réflexion ou lumière éblouissante sur le visage ou les lunettes.
  • Le demandeur doit avoir une expression faciale neutre (pas de sourire, bouche fermée).
  • Les yeux doivent être ouverts et clairement visibles. Les lunettes, y compris des verres correcteurs teintés obtenus sur ordonnance, sont acceptées à condition que l’on puisse voir les yeux clairement et qu’il n’y ait aucune réflexion dans les verres.
  • Les lunettes de soleil sont inacceptables.
  • Les photos doivent montrer la tête dans son intégralité, sans couvre-chef, à moins que celui-ci ne soit porté pour des raisons religieuses ou médicales. Toutefois, le contour du visage doit paraître clairement.
  • Les photos doivent donner une vue complète du visage et du haut des épaules, qui doivent être perpendiculaires à l’appareil photo (l’image du visage et des épaules doit être centrée sur la photo).
  • Les photos doivent être claires, bien définies et bien centrées.
  • Les photos doivent être des originaux et non des copies tirées d’une photo existante.
  • Les photos doivent avoir été prises au cours des 12 derniers mois.

Photographe

  • Le nom du photographe ou du studio, l’adresse et la date à laquelle la photo a été prise (non la date d’impression) doivent être indiqués au verso de l’une (1) des photos.
  • Si vous envoyez votre demande par la poste, veillez à ce que votre répondant signe l’endos d’une (1) des photos.

Remarque

Les spécifications des photographies pour un passeport américain ne sont pas les mêmes que celles du CSSI et n’y sont pas conformes.

Mise en garde à tous les demandeurs

Le CSSI demeure en tout temps la propriété du gouvernement du Canada et doit être utilisé uniquement par la personne au nom de laquelle il est délivré. Toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire, ou relative à tout document fourni à l’appui de la demande – y compris la dissimulation de tout fait important, la vente d’un CSSI ou l’autorisation de son utilisation par un autre organisme ou personne – peut entraîner des poursuites judiciaires et justifier la révocation du CSSI et le refus de sa délivrance dans l’avenir.

Motif de la demande :

(Cochez celui qui convient)

  _  CSSI initial
  _  Remplacement d’un CSSI
  _  Renouvellement du CSSI

A Renseignements personnels

(Écrire en lettres moulées, à l’encre noire ou bleu foncé)

1. Nom de famille


2. Prénom(s)


3. Nom d’emprunt


4. Nom de famille à la naissance (s’il diffère de celui ci-dessus, fournir des documents qui établissent le lien entre les noms)


5. Date de naissance (AAAAMMJJ)


6. Sexe

  _ M   _ F
7. No du Registre des Indiens

   
8. Nom de la bande


9. Adresse postale (pour l’envoi du CSSI)
Numéro, rue, appartement, boîte postale


Ville



Province/Territoire/État




Code postal/ZIP



10. Téléphone (jour)

(      )

11. Téléphone (soir)

(      )

12. Spécimen de signature : La signature ci-dessous figurera sur le CSSI qui vous sera délivré. Signez à l’intérieur de l’encadré ci-dessous, en évitant que la signature touche la bordure. Votre signature peut être un X, en écriture syllabique ou dans une autre langue, pourvu qu’il s’agisse de votre signature légale habituelle.



 

 

 

 

Signature du demandeur

B Preuve de naissance

Cochez celui qui convient

  _  Certificat de naissance original délivré par le bureau de l’état civil d’une province ou d’un territoire canadien

ou

  _  Certificat de naissance original délivré par un État, un comté, une municipalité ou un canton des États-Unis

ou

  _  Certificat de naissance original délivré par une autorité qui n’est ni canadienne ni américaine

ou

  _  Baptistaire original délivré par une église, si le demandeur a 65 ans ou plus

C CSSI

(*Exigé uniquement pour les demandes de remplacement ou de renouvellement du CSSI) (Complétez si un CSSI vous a été délivré précédemment, qu’il soit valide ou non.)

1. No de série


2. Date de renouvellement (AAAAMMJJ)


Remarque : Si votre CSSI, qu’il soit valide ou non, a été perdu, volé, endommagé ou détruit, vous devrez également fournir une déclaration solennelle au sujet d’un CSSI perdu, volé, endommagé ou détruit (83-113F).


D Documents à l’appui de votre identité

(Une seule pièce d’identité est requise si un CSSI, passeport canadien ou américain, permis de conduire Plus ou carte d’identité Plus, carte NEXUS ou FAST valide est présenté)

1. Type de document


No du document




Date d’expiration
(AAAAMMJJ)



Nom du titulaire, tel qu’il figure sur le document



2. Type de document


No du document




Date d’expiration
(AAAAMMJJ)



Nom du titulaire, tel qu’il figure sur le document




E Déclaration

RAPPEL : Remplir toutes les sections et signer la demande. L’omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire et de soumettre tous les documents exigés entraînera le refus de votre demande et celle-ci vous sera retournée. 

Je déclare solennellement que les photographies ci-jointes me représentent véritablement. Je déclare solennellement que tous les documents fournis à l’appui de la demande ne sont pas retouchés et que toutes les déclarations faites dans la demande sont exactes. Je déclare solennellement que j’ai lu et compris l’énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels, ainsi que la mise en garde adressée à tous les demandeurs.

Signature du demandeur

X
Date (AAAAMMJJ)



F Code d’activation

Choisissez un code d’activation numérique de quatre (4) chiffres et inscrivez ce même code dans les deux sections fournies (ci-dessous).

Remarque : Il s’agit du code que vous utiliserez pour activer votre CSSI quand vous le recevrez.

 

 



INTER 83-130F 2012-10-01 7540-20-006-5045


-------------------------------------------------------------------------------
 
 

Code d’activation du CSSI (détachez à la ligne pointillée)

Des instructions sur la manière d’activer votre CSSI au moyen de ce code d’activation de quatre (4) chiffres, seront jointes au CSSI lorsque vous le recevrez.


Détachez cette section et gardez-la en lieu sûr.
Code d’activation du CSSI :