INTÉRIEUR DU CANADA Certificat sécurisé de statut Indien (CSSI) Demande par un parent ou un tuteur légal pour les enfants de 15 ans et moins et les adultes à charge

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Protégé B (une fois rempli)

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Tous les renseignements personnels communiqués dans ce document sont recueillis par Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) en vertu de la Loi sur les Indiens. Toute personne a droit à la protection des renseignements personnels la concernant, et à l’accès à ces renseignements, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements sont fournis volontairement. Si les renseignements fournis sont insuffisants, la demande pourrait être considérée invalide et pourrait occasionner des délais dans le temps de traitement. Ces renseignements font l’objet d’une vérification systématique, y compris d’une vérification en fonction du Registre des Indiens. AADNC peut recueillir des renseignements personnels auprès des administrateurs du Registre des Indiens à des fins de réception des demandes. Ces renseignements seront traités et utilisés, dans l’exécution de ces fonctions, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les détails supplémentaires sur la collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels figurent dans le fichier de renseignements personnels AIN PPU 110 .

Conseils pratiques afin de remplir la demande de CSSI pour un enfant ou un adulte à charge

  • Remplir toutes les sections et signer la demande. L’omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire et de soumettre tous les documents exigés entraînera le refus de votre demande et celle-ci vous sera retournée.
  • Renseignements sur l’enfant ou l’adulte à charge (section A)
    Si le nom de l’enfant ou de l’adulte à charge à la section A est différent de celui qui figure sur le certificat de naissance, vous devez fournir les documents originaux suivants qui s’appliquent : ordonnance d’adoption, changement de nom légal, certificat de mariage ou autres documents légaux. De plus, si le nom diffère de celui qui figure dans le Registre des Indiens, un administrateur du Registre des Indiens ou un bureau régional d’AADNC devra modifier l’information dans le Registre des Indiens avant la présentation de la demande de CSSI.
  • Preuve de naissance (section B)
    Vous devez fournir le certificat de naissance original de l’enfant ou de l’adulte à charge. Le certificat de naissance pour les demandes pour un enfant doit porter le nom des parents. Remarque : si l’enfant ou l’adulte à charge est né au Manitoba, le certificat de naissance du registraire de division/district du Manitoba n’est pas accepté. Si l’adulte à charge est né au Québec, seuls les certificats de naissance délivrés par le Directeur de l’état civil de la province du Québec à partir du 1er janvier 1994 sont acceptés. Si l’adulte à charge est âgé de plus de 65 ans, un certificat de baptême délivré par une église est acceptable.
  • Certificat Sécurisé de statut indien (CSSI) (Section C – demande de remplacement ou de renouvellement seulement)
    Si un CSSI a été délivré précédemment à l’enfant ou l’adulte à charge, il doit être présenté, quelle que soit sa validité. Si le CSSI de l’enfant ou de l’adulte à charge a été perdu, volé, endommagé ou détruit, une déclaration solennelle (83-113F) remplie et signée en présence d’un commissaire à l’assermentation, d’un notaire ou d’un avocat doit également être fournie.
  • Documents à l’appui de votre identité à titre de demandeur au nom de l’enfant ou de l’adulte à charge (section F)
    Vous devez présenter une (1) pièce d'identité valide portant votre nom, signature et une photographie. Si le nom qui figure sur la pièce d’identité présentée est différent de celui sur le certificat de naissance ou l’ordonnance de tutelle ou de curatelle, des documents qui établissent le lien entre les noms (par exemple un certificat de mariage) doivent être fournis. Si vous êtes un tuteur légal qui présente une demande pour le compte d’un enfant ou d’un adulte à charge, vous devrez fournir une copie de l’ordonnance de tutelle ou de curatelle.
  • Code d’activation (section H)
    Choisissez un code d’activation numérique de quatre (4) chiffres. On vous demandera d’inscrire le code d’activation à deux reprises. IMPORTANT: Veillez à détacher votre portion du code d’activation. Sur réception du CSSI pour l’enfant ou l’adulte à charge, vous devrez l’activer par téléphone en utilisant le code d’activation choisi.
  •  Photographies
    Deux (2) photographies non retouchées, identiques, de qualité commerciale et de style passeport de l’enfant ou de l’adulte à charge doivent accompagner la demande (voir la section sur les photographies pour les spécifications des photographies CSSI).
  • Demandes envoyées par la poste
    Si vous faites la demande du CSSI pour le compte d’un enfant ou d’un adulte à charge par la poste, vous devez fournir une déclaration du répondant (83-111F). Le répondant doit également apposer sa signature au verso d’une (1) photo de style passeport et sur une photocopie (recto-verso) de chaque document à l’appui de votre identité. Vous devez joindre le certificat de naissance original et tout document établissant le lien entre les noms. Tous les originaux vous seront retournés par la poste une fois qu’ils auront été traités. Faites parvenir les demandes à l’adresse suivante :
    Unité de traitement nationale du CSSI, 10, rue Wellington, Gatineau (QC) K1A 0H4.

Pour de plus amples renseignements sur le certificat sécurisé de statut indien, composez sans frais le 1-800-567-9604, envoyez un courriel à InfoPubs@aandc-aadnc.gc.ca ou consultez le site Web d’AADNC.

 

Photographies

Important : Deux (2) photographies non retouchées, identiques, de qualité commerciale et de style passeport de l’enfant ou de l’adulte à charge doivent accompagner la demande qui le concerne.

Dimensions et papier

  • Le visage sur la photo, du menton au sommet de la tête (sommet naturel de la tête), doit mesurer entre 31 mm (1 1/4 po) et 36 mm (1 7/16 po).
  • Les photos doivent mesurer 50 mm sur 70 mm (2 po de large sur 2 3/4 po de long).
  • Les photos doivent être un gros plan de la tête et des épaules, de manière que le visage occupe environ 25 p. 100 de la photo.
  • Les photos doivent être imprimées sur du papier photographique ordinaire de haute qualité (le papier lourd est inacceptable).
  • Les photos en noir et blanc ou en couleur sont acceptables.

Informations sur l'image

  • Les photos fournies seront imprimées sur le CSSI.
  • Les photos doivent être prises sur un fond blanc ou de couleur pâle afin que les traits du demandeur ressortent clairement contre le fond.
  • Les ombres ne sont pas acceptables. L’éclairage doit être uniforme pour éviter les ombres sur le visage ou les épaules, autour des oreilles ou à l'arrière-plan.
  • Il ne doit y avoir aucune réflexion ou lumière éblouissante sur le visage ou les lunettes.
  • Le demandeur doit avoir une expression faciale neutre (pas de sourire, bouche fermée).
  • Les yeux doivent être ouverts et clairement visibles. Les lunettes, y compris des verres correcteurs teintés obtenus sur ordonnance, sont acceptées à condition que l’on puisse voir les yeux clairement et qu’il n’y ait aucune réflexion dans les verres.
  • Les lunettes de soleil sont inacceptables.
  • Les photos doivent montrer la tête dans son intégralité, sans couvre-chef, à moins que celui-ci ne soit porté pour des raisons religieuses ou médicales. Toutefois, le contour du visage doit paraître clairement.
  • Les photos doivent donner une vue complète du visage et du haut des épaules, qui doivent être perpendiculaires à l’appareil photo (l'image du visage et des épaules doit être centrée sur la photo).
  • Les photos doivent être claires, nettement définies et bien centrées.
  • Les photos doivent être des originaux et non des copies tirées d'une photo existante.
  • Les photos doivent avoir été prises au cours des 12 derniers mois.

Photographe

  • Le nom du photographe ou du studio, l’adresse et la date à laquelle la photo a été prise (non la date d’impression) doivent être indiqués au verso de l’une (1) des photos.
  • Si vous envoyez votre demande par la poste, veillez à ce que votre répondant signe l’endos d’une (1) des photos.

Remarque

Les spécifications pour un passeport américain ne sont pas les mêmes que celles du CSSI et n’y sont pas conformes.

Mise en garde à tous les demandeurs

Le CSSI demeure en tout temps la propriété du gouvernement du Canada et doit être utilisé uniquement par la personne au nom de laquelle il est délivré. Toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire, ou relative à tout document fourni à l’appui de la demande – y compris la dissimulation de tout fait important, la vente d’un CSSI ou l’autorisation de son utilisation par un autre organisme ou personne – peut entraîner des poursuites judiciaires et justifier la révocation du CSSI et le refus de sa délivrance dans l’avenir.

Motif de la demande : (Cochez celui qui convient)

  _ CSSI initial
  _ Remplacement d’un CSSI 
  _ Renouvellement du CSSI


A Renseignements sur l’enfant ou l’adulte à charge

(Écrire en lettres moulées, à l'encre noire ou bleu foncé)

1. Nom de famille


2. Prénom(s)


3. Nom d’emprunt


4. Nom de famille à la naissance (s’il diffère de celui ci-dessus, fournir des documents qui établissent le lien entre les noms)


5. Date de naissance (AAAAMMJJ)



6. Sexe

  _ M   _ F
7. No du Registre des Indiens

 

8. Nom de la bande


9. Cette demande est-elle pour un adulte à charge?

  _ Oui   _ Non

Si Oui, joindre à la demande une copie de l’ordonnance de tutelle ou de curatelle.
10. Adresse postale (pour l’envoi du CSSI)
Numéro, rue, appartement, boîte postale



Ville



Province/Territoire/État



Code postal/ZIP



 

B Preuve de naissance de l’enfant ou de l’adulte à charge

Cochez celui qui convient

  _ Certificat de naissance original délivré par le bureau de l’état civil d’une province ou d’un territoire canadien

OU

  _ Certificat de naissance original délivré par un État, un comté, une municipalité ou un canton des États-Unis

OU

  _ Certificat de naissance original délivré par une autorité qui n’est ni canadienne ni américaine

OU

  _ Baptistaire original délivré par une église, si le demandeur a 65 ans ou plus

 

C CSSI de l’enfant ou de l’adulte à charge

(*Exigée uniquement pour les demandes de remplacement ou de renouvellement du CSSI) (compléter si un CSSI a été délivré précédemment, qu’il soit valide ou non)

1. No de série


2. Date de renouvellement (AAAAMMJJ)


Remarque : Si le CSSI de l’enfant ou l’adulte à charge, qu’il soit valide ou non, a été perdu, volé, endommagé ou détruit, vous devrez également fournir une déclaration solennelle au sujet d’un CSSI perdu, volé, endommagé ou détruit (83-113F).

 

D Garde de l’enfant

1. L’enfant fait-il l’objet d’une adoption?

  _ Oui   _ Non
2. Est-ce que la garde de l’enfant fait l’objet d’une convention de séparation, d’une ordonnance du tribunal ou de poursuites judiciaires?

  _ Oui   _ Non




Si Oui, veuillez inclure tous les documents légaux relatifs à l’adoption ou à la garde de l’enfant.





 

E Renseignements sur le demandeur (parent ou tuteur légal)

1. Nom de famille


Prénom(s)


3. Sexe

  _ M   _ F



4. No du Registre des Indiens
(s’il y a lieu)



5. Relation à l’enfant/l’adulte à charge (p. ex. parent, tuteur légal)



6. Adresse postale (si elle diffère de celle indiquée à la section A)
Numéro, rue, appartement, boîte postale
Ville




Province/Territoire/État




Code postal/ZIP




7. Téléphone (jour)

(      )

8. Téléphone
(soir)

(      )

 

F Documents à l’appui de l’identité du parent ou du tuteur légal

Type de document


No du document



Date d’expiration
(AAAAMMJJ)


Nom du titulaire, comme il figure sur le document


Remarque : Si le nom sur la pièce d’identité fournie diffère de celui sur le certificat de naissance ou sur les documents légaux fournis, les documents qui établissent le lien entre les noms devront aussi être présentés (p. ex. un certificat de mariage).

 

G Déclaration

RAPPEL : Remplir toutes les sections et signer la demande. L’omission de remplir toutes les sections de ce formulaire et de soumettre tous les documents exigés entraînera le refus de votre demande et celle-ci vous sera retournée.
Je déclare solennellement que je suis le parent ou le tuteur légal de l’enfant ou de l’adulte à charge, et que les photos ci-jointes sont une représentation véritable de l’enfant ou de l’adulte à charge. Je déclare solennellement que tous les documents fournis à l’appui de la demande pour l’enfant ou l’adulte à charge ne sont pas retouchés et que toutes les déclarations faites dans la demande sont exactes. Je déclare solennellement que j’ai lu et compris l’énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels, ainsi que la mise en garde adressée à tous les demandeurs.
Signature du demandeur (parent ou tuteur légal)

X
Date (AAAAMMJJ)



 

H Code d’activation

Choisissez un code d’activation numérique de quatre (4) chiffres et inscrivez ce même code dans les deux sections.

Remarque : Il s’agit du code que vous utiliserez pour activer le CSSI de l’enfant ou de l’adulte à charge quand vous le recevrez.

 

 




INTER 83-131F 2012-10-01 7540-20-006-5046


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CODE D’ACTIVATION DU CSSI (détachez à la ligne pointillée)

Des instructions sur la manière d’activer le CSSI de l'enfant ou de l’adulte à charge au moyen de ce code d’activation de quatre (4) chiffres, seront jointes au CSSI lorsque vous le recevrez.

Détachez cette section et gardez-la en lieu sûr.
Code d’activation du CSSI: