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Avis d'abandon

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Formulaire 12 - En double exemplaire

Protégé A

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont recueillis par Affaires autochtones et Développement du Nord Canada en vertu du Règlement sur l'exploitation minière dans les Territoires du Nord Ouest et au Nunavut, dans le but de déposer un avis d’abandon. Ces renseignements pourront être examinés par le public, comme le prévoit le Règlement, et ils seront traités conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels  . L'accès non autorisé aux renseignements personnels est interdit et les individus ont le droit d'accéder aux renseignements personnels les concernant et qui sont sous le contrôle d'une institution fédérale. Les instructions indiquant comment accéder aux renseignements personnels vous concernant se trouvent dans Info Source  , dont vous pouvez trouver copie dans les grandes bibliothèques publiques ou universitaires, ou en ligne.

 
Au registraire minier pour le district minier
  • TNO  
  • Nunavut
 

Nom(s)

 

No(s) de licence de prospection(licence(s) valide(s) requise(s))

 

Adresse(s)

 

 

 

 

Je(nous) vous avise(avisons) que j'(nous) ai(avons) l'intention d’abandonner le(s) claim(s) minier(s) suivant(s) :
 
No de plaque d'identification
Nom du claim
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Situé(s) dans ( No.(s) de feuille de claim)

 

Fait à     ________________ ce ___________ jour de _______, _________

Signature(s) du(des) détenteur(s) du(des) claim(s) enregistré(s)

 


 
  À l’usage du ministère seulement
 

JE CERTIFIE PAR LA PRÉSENTE que le présent avis d’abandon est approuvé.

Signature du conservateur en chef des registres miniers

 


 
  À l’usage du conservateur des registres miniers seulement

JE DÉCLARE PAR LA PRÉSENTE que cet avis est accepté et enregistré conformément à l’article 51 du Règlement sur l’exploitation minière dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut et que vous pouvez relocaliser l’étendue du(des) claim(s) minier(s) ci-haut ou quelques parties de ce(s) claim(s) pour une période de 7 jours à partir de la date mentionnée ci-dessous.

Signature du registraire minier

 

Date (AAAA-MM-JJ)

 

Droit

$

No du reçu

 

INTER 50-050F 2012-04-01

Date de modification : 2012-08-02

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