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Modification de la Loi sur les Indiens de 2011 – Loi sur l'équité entre les sexes relativement à l'inscription au registre des Indiens demande d'inscription et de certificat sécurisé de statut d'Indien

Format PDF   (115 Ko, 5 Pages)

Format PDF - Remplir & Imprimer   (370 Ko, 5 Pages)

Le Format PDF - Remplir & Imprimer est le format recommandé qui permet aux demandeurs de compléter le présent formulaire électroniquement.

Avis d'accessibilité

Si vous avez besoin d'aide pour accéder le format PDF, visitez la section d'aide.



PROTÉGÉ B 


Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels fournis dans le présent document sont recueillis en vertu de la Loi sur les Indiens afin de déterminer le droit à l'inscription au Registre des Indiens et le cas échéant, sur une liste de bande tenue par le ministère des Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC), et d'obtenir un Certificat sécurisé de statut d'Indien pour le Canada (CSSI-Canada). La Loi sur la protection des renseignements personnels garantit la protection des renseignements personnels des individus et leur droit d'y avoir accès. Si le demandeur est inscrit, le AADNC peut divulguer ses renseignements personnels à Santé Canada pour la prestation de services de santé non assurés et à un tiers afin de permettre l'impression des CSSI-Canada. Le AADNC conservera indéfiniment les renseignements personnels. Les détails sur la collecte, l'utilisation, la divulgation et la conservation des renseignements personnels sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels AIN PPU 110  .


Généralités :


Le présent formulaire de demande s'adresse aux individus qui répondent aux TROIS conditions suivantes pour l'inscription en vertu des modifications apportées à la Loi sur les Indiens en 2011 - Loi sur l'équité entre les sexes relativement à l'inscription au Registre des Indiens. Veuillez remplir le présent formulaire si :

  • la grand-mère de l'individu a perdu le droit à l'inscription (statut d'Indienne) parce qu'elle a marié un non-Indien;

  • un des parents de l'individu est ou était admissible à l'inscription en vertu du paragraphe 6(2) de la Loi sur les Indiens; ET

  • l'individu ou l'un de ses frères et soeurs nés du même parent admissible à l'inscription, sont né(e) le 4 septembre 1951 ou après.
 Note : Si les grands-parents de l'individu n'étaient pas mariés ensemble avant le 17 avril, 1985 et que le parent de l'individu est né après le 17 avril, 1985, la modification de la Loi sur le Indiens de 2011 ne donne peut-être pas droit à l'inscription.
 
Ce formulaire intégré permet aux personnes admissibles de s’inscrire comme Indien en vertu de la Loi sur les Indiens ET de recevoir un Certificat sécurisé de statut d’Indien pour le Canada (CSSI-Canada).


  • Le nouveau CSSI-Canada doit remplacer le Certificat de statut d'Indien (CSI), couramment appelé carte de statut ou carte de traité. Il s'agit d'une pièce d'identité sécurisée délivrée par le MAINC confirmant que le titulaire est une personne inscrite comme Indien en vertu de la Loi sur les Indiens.

  • Le CSSI-Canada donne accès, au Canada, aux services et avantages réservés aux Indiens inscrits (p. ex. prestations de soins de santé) tout comme le CSIactuel.

Qui peut faire une demande à l'aide du présent formulaire

Les demandeurs ADULTES (16 ans et plus) qui répondent aux TROIS conditions précitées peuvent faire une demande en remplissant les sections 1, 2, 3, 4 et 5 du formulaire ci-joint et en fournissant les documents requis (voir les directives de la section A pour les demandeurs ADULTES).

Les PARENTS ou TUTEURS peuvent faire une demande au nom d'un enfant (15 ans et moins) ou d'un adulte à charge qui répond aux TROIS conditions précitées en remplissant les sections 1, 2, 3, 4 et 6 du formulaire ci-joint et en fournissant les documents requis (voir les directives de la section B pour les PARENTS ou TUTEURS qui présentent une demande pour un enfant ou adulte à charge).

Pour plus d'information sur les modifications apportées de la Loi sur les Indiens de 2011 - Loi sur l'équité entre les sexes relativement à l'inscription au Registre des Indiens, et comment ces modifications pourraient s’appliquer à votre cas, consultez le site Web du ministère des Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC) : www.ainc-inac.gc.ca.

Si vous avez besoin d'aide pour remplir le formulaire, communiquez avec le MAINC en composant le numéro sans frais 1-800-567-9604 ou par courriel à InfoPubs@ainc-inac.gc.ca

  Veuillez remplir le formulaire de demande et le poster avec les documents requis pour vous inscrire et recevoir, si vous êtes admissible à l'inscription en vertu de la Loi sur les Indiens, le CSSI-Canada. 

POUR FAIRE UNE DEMANDE :

  • Utiliser le formulaire ci-joint seulement pour faire une demande par la poste; envoyer la demande et documents à :

        Unité de traitement des demandes
        Affaires autochtones et Développement du Nord Canada
        PR SUCC Main
        WINNIPEG MB R3C 0M2

  • Suivre les directives de la Section A si vous êtes un demandeur ADULTE (16 ans et plus).

  • Suivre les directives de la Section B si vous êtes un PARENT ou un TUTEUR qui fait une demande au nom d'un enfant (15 ans et moins) ou d'un adulte à charge.

  • Les documents originaux joints à la demande seront photocopiés ou numérisés, et seront retournés par la poste.
 

 Indiquer le type de demande : 
Ο   Adulte (16 ans et plus) (voir les directives de la section A)
Ο   Enfant (15 ans et moins) ou adulte à charge (voir les directives de la section B)

Section 1


Information sur le demandeur (le demandeur est la personne qui sera inscrite si elle est admissible)

 
Nom de famille
 

 
Prénom(s)
 
Sexe du demandeur  Ο Homme   Ο Femme

 
Date de naissance (AAAAMMJJ) 
 
 
Adresse postale (Numéro/Rue/Appartement/Case postale)


 
Ville/Municipalité
 
 
 
 Prov./Terr./ État
 
 
 
Pays
 
 
 
Code postal/ZIP
 
 
 
 No de téléphone (jour)

(     )
 No de téléphone (soir)

(     )
 
Le demandeur a-t-il été adopté?    Ο   Oui    Ο   Non

 
 
Le demandeur a-t-il déjà fait une demande d'inscription?    Ο   Oui    Ο   Non

Si oui, indiquez le numéro de dossier (si connu): |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 
Indiquer la bande d'affiliation

 
 

Section 2


Information sur le parent (le parent du demandeur qui est ou était admissible à l’inscription en vertu du paragraphe 6(2) de la Loi sur les Indiens)

 
 
Indiquer lequel des parents du demandeur est ou était admissible à l'inscription en vertu de la Loi sur les Indiens
Ο   Mère    Ο   Père

 
Nom de famille du parent
 
 
 
Prénom(s) du parent
 
 
 
Date de naissance (AAAAMMJJ) 
 
 No de registre (si connu)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 
No de la bande
(si connu) 
|__|__|__|__|__|
 
Nom de la bande


 
Ce parent a-t-il été adopté?    Ο   Oui    Ο   Non


 

Section 3


Information sur la grand-mère (Grand-mère du demandeur qui a perdu le droit à l'inscription (statut d’Indienne) parce qu’elle a marié un non-Indien)

 
Nom de la grand-mère (marital, de jeune fille ou les deux)
 
 
 
Prénom(s) de la grand-mère
 
 No de registre (si connu)

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
 
 No de la bande (si connu)

|__|__|__|__|__|
 
Nom de la bande


 

Section 4

 
Demande de Certificat sécurisé de statut d'Indien (CSSI Canada)

 
AVIS À TOUS LES DEMANDEURS
 Le CSSI-Canada demeure en tout temps la propriété du gouvernement du Canada et seul le titulaire est habilité à l'utiliser. Toute déclaration fausse ou trompeuse sur ce formulaire ou dans les documents accompagnant cette demande, ainsi que l'acte de dissimuler un fait substantiel, de vendre un CSSI-Canada ou de permettre à une autre personne ou organisme d'utiliser un CSSI-Canada peut mener à des poursuites criminelles et constitue un motif de révocation du CSSI-Canada et de refus subséquent de tout CSSI.

 
  Pièces d'identité

 Le nom de famille et le prénom inscrits à la Section 1 Information sur le demandeur figureront sur le CSSI pour le Canada.

Les demandeurs ADULTES doivent énumérer la ou les pièces d'identité fournies pour établir leur identité.

Le PARENT ou le TUTEUR qui fait une demande au nom d'un enfant ou d'un adulte à charge doit énumérer la ou les pièces d'identité fournies pour établir son identité.

 
Type de document



 No du document



Date d'expiration (AAAAMMJJ)


Nom du titulaire de la pièce d'identité
 
Type de document



 No du document



Date d'expiration (AAAAMMJJ)


Nom du titulaire de la pièce d'identité
 

Spécimen de signature (non requis si la demande concerne un enfant ou un adulte à charge) : la signature ci-dessous figurera sur le CSSI-Canada qui vous sera délivré après l'inscription. Apposez votre signature dans l'encadré sans toucher la bordure. Vous pouvez signer avec un «  X  », en écriture syllabique ou dans une autre langue, pourvu que ce soit votre signature légale.

  La demande est nulle si la signature touche la bordure 
 

 

 

 

 

 



 

  Signature du demandeur adulte

 

Section 5


Déclaration de l'adulte (pour les demandeurs de 16 ans et plus)

 

Je, soussigné ____________________________________________________________,
(inscrire votre nom)

demande, si je suis admissible en vertu de la Loi sur les Indiens, d'être inscrit au Registre des Indiens et s'il y a lieu, sur une liste de bande.

J'ai inclus la copie originale de mon certificat de naissance qui indique le nom de mes parents. Je comprends qu'il sera numérisé ou photocopié, et que la copie originale me sera retournée par la poste.

     Je déclare avoir lu et compris l'AVIS À TOUS LES DEMANDEURS à la section 4.

    Ο  J'ai joint l'ensemble des pièces d'identité et des documents requis pour l'inscription en vertu de la Loi sur les Indiens et la délivrance du CSSI pour le Canada;

OU

    Ο   J'ai joint l'ensemble des pièces d'identité et des documents requis pour l'inscription en vertu de la Loi sur les Indiens et je soumettrai les pièces d'identité et les documents requis pour la délivrance du CSSI une fois inscrit(e)

Veuillez communiquer avec moi en     Ο   Français     Ο   Anglais

 
 Je déclare solennellement que tous les renseignements fournis dans la présente demande sont véridiques.

Signature du demandeur

X
Date (AAAAMMJJ)
 
 
 
Demande par la poste à :
Unité de traitement des demandes
Affaires autochtones et Développement du Nord Canada
PR SUCC Main
Winnipeg MB R3C 0M2

 

 Les parents ou tuteurs faisant une demande au nom d’un enfant (15 ans et moins) ou d’un adulte à charge doivent compléter et signer la déclaration du parent ou tuteur (section 6). 

 

Section 6


Déclaration du/des parent(s) ou tuteur(s) faisant une demande au nom d'un enfant (15 ans et moins) ou d'un adulte à charge

 

Nous demandons que l'enfant ou l'adulte à charge,
 
(inscrire le nom de l'enfant ou de l'adulte à charge)

s'il est admissible en vertu de la Loi sur les Indiens, soit inscrit au Registre des Indiens et s'il y a lieu, sur une liste de bande.

Nous avons inclus la copie originale du certificat de naissance de l'enfant ou de l'adulte à charge qui indique le nom de ses parents. Nous comprenons qu'il sera numérisé ou photocopié, et que la copie originale sera retournée par la poste au parent ou tuteur qui fait la demande.

      Nous déclarons avoir lu et compris l'AVIS À TOUS LES DEMANDEURS à la section 4.

    Ο  Nous avons joint l'ensemble des pièces d'identité et des documents requis pour l'inscription en vertu de la Loi sur les Indiens et la délivrance du CSSI-Canada;

OU

    Ο  Nous avons joint l'ensemble des pièces d'identité et des documents requis pour l'inscription en vertu de la Loi sur les Indiens et nous soumettrons les pièces d'identité et les documents requis pour la délivrance du CSSI lorsque le demandeur sera inscrit

Veuillez communiquer avec nous en     Ο   Français     Ο   Anglais

  La signature des deux parents ou du/des tuteurs est requise pour l'inscription, à moins de joindre à la demande une Déclaration solennelle au lieu de la signature de l'autre parent ou tuteur légal ou l'ordonnance du tribunal lui confiant la garde exclusive ou la tutelle de l'enfant ou de l'adulte à charge.

 

Signature du parent ou du tuteur qui fait la demande (personne à contacter).

Note : toute la correspondance sera adressée au parent ou au tuteur qui fait la demande.

Nom de famille


Prénom

Si les coordonnés de la personne à contacter ne sont pas les mêmes que celles fournies dans la section 1, indiquer les nouvelles coordonnés ici.
Adresse postale (Numéro/Rue/Appartement/Case postale)


Ville/Municipalité


 Prov./Terr./ État


Pays


Code postal/ZIP


 No de téléphone (jour)

(      )
No de téléphone (soir)

(      )
  Je déclare solennellement que je suis le parent ou le tuteur de l'enfant ou de l'adulte à charge, et que tous les renseignements fournis dans ce document sont véridiques.
 
Signature

X
Date (AAAAMMJJ)

  Signature de l'autre parent
Nom de famille
 
Prénom
 
 Je déclare solennellement que je suis le parent ou le tuteur de l'enfant ou de l'adulte à charge et que tous les renseignements fournis dans ce document sont véridiques.

Signature

X
Date (AAAAMMJJ)

 

Demande par la poste à :
Unité de traitement des demandes
Affaires autochtones et Développement du Nord Canada
PR SUCC Main
WINNIPEG MB R3C 0M2

INTER 83-114F 2011-01-31


Date de modification : 2011-07-06

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