Inscription et certificat sécurisé de statut d'Indien (CSSI-Canada) déclaration du répondant

Format PDF - Remplir & Imprimer   (82 Ko, 2 pages)

Format PDF   (243 Ko, 2 pages)

Le Format PDF - Remplir & Imprimer est le format recommandé qui permet aux demandeurs de compléter le présent formulaire électroniquement.

 


PROTÉGÉ B

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements personnels fournis dans le présent document sont recueillis en vertu de la Loi sur les Indiens afin de déterminer le droit à l'inscription au Registre des Indiens et le cas échéant, sur une liste de bande tenue par le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien (MAINC), et d'obtenir un Certificat sécurisé de statut d'Indien pour le Canada (CSSI-Canada). La Loi sur la protection des renseignements personnels garantit la protection des renseignements personnels des individus et leur droit d'y avoir accès. Le MAINC conservera indéfiniment les renseignements personnels. Les détails sur la collecte, l'utilisation, la divulgation et la conservation des renseignements personnels sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels du Conseil du Trésor AIN PPU 110.

Renseignements généraux

Un répondant est une personne autre que le demandeur (dans le cadre du présent formulaire, le demandeur est l’adulte qui fait la demande d’inscription ou le parent/tuteur légal qui fait la demande au nom d’un enfant (15 ans et moins) ou d’un adulte à charge) qui confirme l’identité du demandeur.

Le répondant :

  • doit exécuter les tâches suivantes gratuitement :
    • Remplir et signer le formulaire de Déclaration du répondant (83-120F).

    • Écrire « Je confirme que cette photo est une photo authentique de (nom du demandeur ou de l’enfant ou adulte à charge) » au verso d'UNE (1) des deux photos récentes format passeport. Le répondant doit également apposer sa signature et indiquer la date au verso de la photo (s'il y a lieu).

    • Apposer sa signature et indiquer la date au recto et au verso des documents à l'appui de l'identité du demandeur (s'il y a lieu).

  • doit être âgé de 18 ans ou plus.

  • doit connaître le demandeur depuis au moins DEUX (2) ans; un répondant qui connaît une personne est en mesure de confirmer différents détails propres au demandeur, notamment son nom, son âge approximatif, son lieu de naissance, sa description physique et certains antécédents, comme le lieu de résidence.

  • doit pouvoir être contacté par AINC.

  • doit résider au Canada ou aux États-Unis.

Si un répondant admissible qui connaît le demandeur depuis au moins DEUX (2) ans n’est pas repéré, le demandeur doit fournir une Déclaration solennelle faute de répondant (83-119F) et indiquer DEUX (2) personnes, à titre de référence, qui ne sont pas apparentées
au demandeur. Ce formulaire doit être rempli en présence d’un commissaire à l'assermentation, d’un notaire ou d’un avocat.

Le répondant doit faire partie de la liste de gens suivante :

  • Registraire des Indiens ou administrateur du Registre des Indiens

  • Chef ou conseiller élu de la bande du demandeur ou de l'enfant/l'adulte à charge

  • Dentiste, médecin, optométriste, pharmacien ou chiropraticien

  • Juge, magistrat ou agent de police (police de réserve, municipale, provinciale, territoriale ou de la GRC)

  • Avocat

  • Maire

  • Ministre d'une religion autorisé à célébrer des mariages en vertu d'une loi provinciale ou territoriale

  • Notaire

  • Maître de poste

  • Directeur d'une école primaire ou secondaire

  • Expert-comptable

  • Ingénieur

  • Cadre supérieur ou enseignant d'un collège communautaire ou d'une université

  • Travailleur social autorisé

  • Vétérinaire

Membre de la famille agissant à titre de répondant

Un membre de la famille peut faire office de répondant s'il est âgé de 18 ans ou plus, s'il réside au Canada ou aux États-Unis, s'il peut être contacté par AINC à des fins de vérification ET s'il respecte les critères ci-dessus.

Notez qu’un parent ou un tuteur légal qui présente une demande d’inscription et de CSSI-Canada au nom d’un enfant ou un adulte à charge ne peut pas servir de répondant pour cet enfant ou adulte à charge.


AVIS À TOUS LES DEMANDEURS

Le CSSI-Canada demeure en tout temps la propriété du gouvernement du Canada et seul le titulaire est habilité à l'utiliser. Toute déclaration fausse ou trompeuse sur ce formulaire ou dans les documents accompagnant cette demande, ainsi que l'acte de dissimuler un fait substantiel, de vendre un CSSI-Canada ou de permettre à une autre personne ou organisme d'utiliser un CSSI-Canada peut mener à des poursuites criminelles et constitue un motif de révocation du CSSI-Canada et de refus subséquent de tout CSSI.


Renseignements sur le demandeur

(Écrire en lettres moulées, à l'encre noire ou bleu foncé)

Note :Dans le cadre du présent formulaire, le demandeur est l’adulte qui fait la demande d’inscription ou le parent/tuteur légal qui fait la demande au nom d’un enfant (15 ans et moins) ou d’un adulte à charge.

Remplir seulement si une déclaration du répondant est fournie en appui à la demande d’un enfant ou d’un adulte à charge :

Renseignements sur le répondant et déclaration

3. Adresse de la résidence permanente :
 (voir la liste ci-dessus)
 ans. (au moins 2 ans)

Instructions à l’intention du répondant :Le répondant doit apposer sa signature, indiquer la date et écrire « Je confirme que cette photo représente véritablement (nom du demandeur ou de l’enfant ou adulte à charge) » au verso d’UNE (1) des deux photos. Le répondant doit également apposer sa signature ET indiquer la date sur une copie (recto et verso) des documents qui confirment l’identité du demandeur (s’il y a lieu).

Je déclare solennellement que j'ai au moins 18 ans, que le demandeur a rempli ce formulaire en ma présence et que je le connais personnellement depuis au moins DEUX (2) ans. J'ai signé le verso d'une photo qui représente véritablement le demandeur, l'enfant ou l'adulte à charge (au besoin). J'ai signé une copie de chaque document qui confirme l'identité du demandeur et je confirme que j'ai vu les originaux de ce ou ces documents. Je reconnais que toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire ou relatif à tout document fourni en appui de la demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut entraîner des poursuites judicaires et justifie la révocation du CSSI et le refus d'accorder d'un CSSI.

 

INTER 83-120F 2011-01-31