Réclamation des dépenses admissibles

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Pour imputation de crédits sur les dépôts de garantie associés aux permis de prospection
Présentée à la Direction générale du pétrole et du gaz du Nord, Gatineau (Qc) K1A 0H4
Organisation des affaires du Nord, Affaires indiennes et du Nord Canada

(Consulter les Notes d'orientation sur la réclamation des dépenses admissibles)


NOTE: Toutes les réclamations de dépenses admissibles doivent être accompagnées d'un énoncé portant le sceau de la société, après qu'un agent de la société ou un ingénieur, géologue ou géophysicien aura attesté que l'information contenue dans cet énoncé est véridique et exacte au mieux de ses connaissance. Les réclamations relatives à des travaux de forage doivent être accompagnées d'un relevé des coûts, dressé et homologué par un vérificateur de l'extérieur conformément aux normes professionnelles de vérification de l'Institut canadien des comptables agréés (ICCA).

Permis de prospection no : EL
   
   

(Conformément aux conditions énoncées à l'annexe III)

Numéro d'identification du programme de l'Office National de l'énergie (ONE) ou numéro indicateur du puits :

Dates des activités du programme (aaaa/mm/jj):
     du au
Type de programme :
           
Autre

Le programme s'applique à plusieurs permis de prospection

Les documents obligatoires suivants sont joints à la présente réclamation :

Total du montant réclamé pour le programme/puits autorisé : $

Total du montant et pourcentage applicable à ce permis de prospection : $ / %

Numéro d'identification des dépôts :  NOG
Veuillez joindre une annexe lorsque la réclamation porte sur plusieurs dépôts.

Nom du requérant (dépôt fait pour):
Montant du dépôt $
Type de dépôt :     Chèque / Mandat

Par la présente, le représentant déclare que les renseignements contenus aux présentes sont véridiques, exacts et complets.

Représentant (en caractères d'imprimerie) : ______________________________________

Signé : ______________________________________

Date: _____________________