PROTÉGÉ A

Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements que vous fournissez dans ce document sont recueillis en vertu de la Loi de crédit annuelle et seront utilisés dans le but du Programme de développement des entreprises autochtones. Les renseignements personnels sont utilisés par les employés de Développement des entreprises autochtones d'Affaires indiennes et du Nord Canada qui doivent connaître l'information de façon à répondre aux demandes des clients. Nous ne partageons pas les renseignements personnels. Les renseignements personnels seront conservés pour une période de cinq ans et seront par la suite envoyés à Bibliothèque et Archives Canada. Toute personne a droit à la protection de ses renseignements personnels et à l'accès à ces renseignements en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels  . Vous pouvez trouver une description des informations recueillies dans la Banque d'information INA PPU 901  .

Le paiement conjoint ou le transfert de la contribution a-t-il été demandé pour ce projet?

• Oui
• Non

Réclamation finale

• Oui
• Non

SOMMAIRE DES COÛTS RÉCLAMÉS À PARTIR DU FORMULAIRE COÛTS ADMISSIBLES DÉTAILLÉS

Pour calculer le montant de votre demande, vous devez insérer les coûts totaux de chaque formulaire Coûts admissibles détaillés. Vous devez remplir un formulaire Sommaire de la réclamation distinct, pour chaque numéro de contrat.

Type de coûts réclamés (catégorie de coût)	Montant
Total des coûts admissibles réclamés pour la période visée	$

Attestation (exigée pour chaque réclamation)

1. Les coûts indiqués dans la présente réclamation sont considérés admissibles et ont été engagés en vertu des clauses de l'entente, et
   
   
2. Les dépenses ayant fait l'objet d'une demande de remboursement antérieure sont toujours utilisés aux fins du projet (les exceptions sont énumérées dans la présente réclamation).

Le présent formulaire DOIT être signé afin de pouvoir être traité.

INTER 81-004F 2009-11-04